노시보 효과(Nocebo effect)라는 말이 있다. 환자에게 특효약을 주어도 환자 본인이 병을 이길 수 없다고 생각하면 병세가 전혀 호전되지 않는다는 것이다. 그만큼 환자의 마음가짐이 중요하다. 암 전문의들은 암을 완치하기 위해서는 환자의 마음가짐이 중요하다고 역설한다.

암 검진을 하다보면 애매모호한 경우를 흔히 맞게 된다. 검진 결과 암인 것 같기도 하고 아닌 것 같기도 할 때다. 암으로 판정을 받으면 환자는 졸지에 혹독한 투병 생활을 해야 한다. 하지만 같은 증상이라도 단순한 염증으로 판정되면 환자는 가벼운 마음으로 병원 문을 나설 수 있다. 이렇게 어떤 판정을 내리느냐에 따라 환자는 천당과 지옥을 오가게 된다. 만일 암이 아닌데 암으로 잘못 판정받은 경우라면 곧 ‘죽음’이라는 단어를 떠올린다. 아예 삶을 포기하고 시름시름 앓다가 면역력이 약해져 건강을 회복할 수 없는 지경에 이르는 환자들도 있다. 사실 알약 한 개로 해결할 수도 있는 병인데 노시보 효과에 걸려 되돌릴 수 없을 정도로 건강이 악화되기도 한다. 이 때문에 암 검진의 정확성을 높이는 문제와 애매한 검진 결과를 어떻게 올바르게 해석할지를 놓고 의학계가 고심하고 있다. 정확한 검진은 최적의 치료법을 선택하는 시금석이다. <시사저널>은 국립암센터의 최근 연구 결과를 중심으로 암 검진의 최신 경향과 개선점 등을 살펴보았다.


<자궁경부암> 시간을 두고 재검사 받아야

자궁경부암은 인유두종 바이러스(HPV) 감염에 의해 발생한다. 30세이상 여성이 HPV 감염 여부를 확인하려면 적어도 2년마다 세포진 검사(pap smear)를 받아야 한다. 감염 여부가 확인되면 HPV 검사로 암에 걸렸는지를 확인한다. 보통 질병이 있는지는 민감성(sensitivity)으로 가려내며, 질병이 없는지는 특이성(specificity)으로 확인한다. 검진에는 이 두 가지의 특성이 공존한다. 민감성은 높은데 특이성이 낮으면 자칫 질병에 걸린 것으로 오진할 수 있다. 반대로 민감성은 낮은데 특이성이 높으면 사실과 달리 질병이 없는 것으로 판단할 수 있다. 따라서 이 두 가지를 모두 고려해야 검진 결과의 정확성을 높일 수 있다.

HPV 검사는 세포진 검사보다 민감성이 크다. 병을 찾아내는 능력이 좋아 세포진 검사를 하지 않고 처음부터 HPV 검사를 하면 편리하지 않을까 하는 의문을 제기하는 환자들이 적지 않다. 사실 의학계에서도 간단하면서 정확도 높은 검진법을 찾아내는 연구가 활발하다. 그런데 문제는 HPV 검사의 경우 특이성이 떨어진다는 점이다. 자칫 질병이 없는데 질병이 있는 것으로 판단할 수 있다는 것이다.

또, HPV 검사를 하면 나이가 많은 환자일수록 질병 발견율이 낮아진다. 발견율이 20대 여성에게서 20~30%로 비교적 높지만 30대는 약10%, 40대 이상에서는 6~9% 정도다. HPV 검사만으로 암을 발견하기에는 무리가 있다고 할 수 있다.

그렇다면 HPV 검사와 세포진 검사를 동시에 하면 암 발견 확률이 높아지지 않을까? 이에 대한 연구가 10여 년 전부터 여러 차례 진행되었다. 그 결과에 따르면 민감성은 높아졌지만 특이성은 오히려 떨어졌다. 이런 결과에 따라 미국예방의료대책위원회(USPSTF)는 “HPV 검사를 세포진 검사로 대체할 수 있는지, 또 세포진 검사와 동시에 진행할지는 아직 결론을 내리기 어렵다”라고 밝힌 바 있다.

민감성과 특이성 모두 만족시켜는 연구 진행 중

지금까지는 세포진 검사를 한 후 필요에 따라 HPV 검사를 하는 것이 최적의 검진법으로 알려져 있다. 그렇다면 이 두 검진법의 결과가 정반대로 나오는 경우라면 어떻게 해석해야 하는가 하는 문제에 봉착한다. 예를 들어 세포진 검사에서 음성 반응을 보인 환자가 HPV 검사에서 양성으로 판정받는 경우가 있다. 실제로 30~45세 여성 중 세포진 검사에서 음성, HPV 검사에서 양성인 환자가 3.9%에 달한다는 외국의 연구 결과가 지난해 보고되었다. 이들 중 자궁경부의 절반 정도에 암세포가 침범한 ‘CIN2’ 상태가 28%로 나타났다. 이런 경우 6~12개월 후 재검사를 하는 것이 바람직하다는 것이 최근 의학계의 중론이다. 의학계는 반대로 세포진 검사에서 양성 반응을 보였지만 HPV 검사에서 음성 반응이 나오는 경우도 12개월 후 두 검사를 모두 시행하도록 권고하고 있다.

만일 세포진 검사에서 변이된 세포인 비정형세포(ASCUS)가 발견되는 등 암이 거의 확실하다는 검진 결과가 나오면 HPV 검사 결과에 상관없이 질확대경 검사(colposcopy)로 전문의가 암을 확진한다.

이동옥 국립암센터 자궁암 전문의는 “자궁경부암을 확인하는 세포진 검사와 HPV 검사에서 민감성과 특이성이 서로 다르게 나타나므로 어느 하나만으로 암을 확정할 수 없는 것이 현실이다. 따라서 현재는 두 가지 모두를 상호 보완적으로 사용한다. 향후 민감성과 특이성을 동시에 만족시키는 단순한 검진법이 연구 결과로 밝혀지면 환자들의 암 조기 발견에 큰 도움이 될 것이다”라고 말했다.

<대장암>
내시경으로 확인 후 조직 검사

가장 간단하고 저렴한 대장암 검진법은 분변 잠혈 반응 검사(FOBT)라고 불리는 일종의 대변 검사다. 가정에서도 확인할 수 있는데, 대변 색이 선홍색 또는 검붉은 색이거나 대변에 점액질이 묻어나오면 대장암을 의심해볼 필요가 있다. 특히 혈변이 나올 경우에는 대장암 신호로 여겨야 한다. 분변 잠혈 반응 검사는 혈변을 검사하는 것이지만 민감도가30~50% 정도로 낮은 것이 단점이다.

대장암은 이중조영바륨 검사(DCBE)로도 검진할 수 있다. 대장 전체의 이상 유무를 확인하기에는 좋지만 작은 종양인 아데노마(adenoma)를 놓칠 확률이 50%다. 이런 여러 문제점들을 보완한 것이 대장 내시경 검사다. 분변 잠혈 반응 검사나 이중조영바륨 검사에서 양성 반응이 나오면 내시경 검사를 한다. 내시경 검사로 암이 의심되면 조직 검사로 확진한다. 이처럼 검진법이 발달하면서 대장암의 전 단계인 폴립(polyp)을 조기에 제거할 수 있게 되었다. 대장암의 80~90%는 폴립이 발달한 경우다. 폴립은 처음에는 좁쌀만 하지만 콩, 밤톨 크기로 점차 커지면서 대장암으로 발전한다.

폴립의 크기가 2cm 이상이면 암으로 발전할 가능성이 40% 이상이다. 2001~2005년까지 15~78세 남녀 1만3천여 명에 대해 대장암 여부를 검진한 결과 19%에서 폴립이 발견되었다는 연구 결과가 있다. 폴립은 나이가 들면서 늘어난다. 50세가 넘으면 10명 중 2~3명은 대장에 폴립이 있고, 60세 이상은 대부분 폴립이 있다.

최근 폴립의 모양을 보고 악성 종양이 될 것인지를 파악하는 연구가 많이 진행되어 있다. 단단하고 표면이 거칠거나 출혈이 있는 폴립은 암으로 발달할 가능성이 큰 것으로 보고된 바 있다.

이런 폴립은 내시경 생검(forceps biopsy), 고온 생검(hot biopsy), 올가미 제거술, 내시경 점막 제거술(EMR) 등으로 제거할 수 있다. 폴립만 제거해도 대장암 발병을 크게 줄일 수 있다. 한 개 이상의 폴립을 제거한 40~69세 성인 1천9백63명을 10년 동안 관찰한 연구 결과를 보면, 암 의심 환자 17.7명 중 6명에게서만 암이 발병했다는 연구 결과가 있다.

대장 벽은 점막층, 점막하층, 근육층, 장막층으로 구성되어 있다. 점막에 암세포가 있는 경우는 내시경으로 절제할 수 있다. 그러나 점막하층까지 암세포가 뿌리를 내린 경우라면 내시경 외에 수술도 고려해야 한다.

점막하층까지 암세포가 침범한 경우 림프절로 전이한 확률이6~15%라는 연구 결과가 있기 때문이다. 홍창원 국립암센터 대장암 전문의는 “건강한 50세 이상 성인은 매년 분변 잠혈 반응 검사를, 5년마다 내시경 검사를 하는 것이 좋다. 그러나 만일 가족 중 대장암이나 폴립이 있다면 이보다 10년 앞선 40세부터 검진해야 한다. 가족력이 있거나 APC라는 유전자에 이상이 있다면 10~20대부터 검진을 시작해야 한다. 자궁내막암이나 난소암이 있는 여성이라면 40세부터 검진을 받아야 한다”라고 강조했다.

<유방암>
X선 → 초음파 → MRI 촬영

유방암 검진법 중에 가장 기본적인 것이 맘모크라피(mommography)라는 X선 유방촬영법이다. 1cm 이하의 암도 발견할 정도로 비교적 정밀한 검진법이다. 맘모크라피는 지지대와 압박판 사이에 유방을 삽입하고 압박을 가해야 한다. 유방을 세로로 압박해서 촬영하는 내외사위촬영법(mediolateral oblique view)과 가로로 압박해서 촬영하는 상하촬영법(craniocaudal view)이 있다. 압박을 충분히, 고르게 해야 선명한 촬영이 가능한 만큼 환자 입장에서는 매우 고통스러운 검진법인 셈이다.

유방확대수술을 받은 여성이라면 더욱 난감하다. 실리콘 등 유방 성형물을 최대한 유방 안쪽으로 밀어넣어 순수한 유방 조직만 촬영하는 성형물 전위촬영법(implant displaced view)을 써야 한다.

서양인들과 달리 우리나라 여성들의 유방은 그 조직이 매우 치밀한 편이다. 암이 생겼지만 손으로 암덩어리가 만져지지 않을 정도이므로 X선촬영법으로는 암을 발견하기가 쉽지 않다. 이런 경우 초음파(US) 촬영법이 사용된다. 초음파 촬영법은 유방을 압박하지 않아도 되므로 임산부나 수유 중인 환자들에게 유용한 검진법이다. 초음파 촬영으로도 검진이 어려운 경우가 생기면 자기공명영상(MRI)촬영법을 사용한다. 환자가 브레스트 코일(breast coil)을 브래지어처럼 입어야 하지만 X선 유방촬영에 비해 압박이 강하지 않다. 실리콘이나 파라핀 등 유방 성형물이 있는 유방을 검사할 때 MRI를 이용하면 용이하다.

MRI는 수술 전에 유방암 병기를 결정하거나 유방암의 재발 여부를 검사하는 데 유용하다. 항암 치료 중인 유방암 환자의 항암 효과를 판정하는 데도 사용된다.

40세 이상 여성은 2년마다 진찰받아야

이 검진법으로 유방을 촬영한 결과를 보면 하얀 점이 보이는 경우가 있다. 이를 보고 환자들이 암으로 믿어버리는 경우가 종종 있다. 전문의가 암이 아니라고 해도 믿지 않을 정도로 하얀 점이 뚜렷하게 보인다. 이 점을 석회화 침착(calcification)라고 하는데 눈여겨볼 필요가 있다. 하얀 점은 나이가 들면서 정상 조직이 퇴화해 생기는 단순한 석회일 수도 있고 유방암의 징후일 수도 있기 때문이다. 전문의들은 석회화 침착의 농도·분포·모양 등을 고려해 암 여부를 판단한다. 석회화 침착의 80%는 정상적인 석회이므로 악성 종양 즉 유방암은 아니다. 그러나 1x1cm 내에 5개 이상의 석회화 침착이 보이면 유방암을 의심할 필요가 있다. 이때는 조직검사로 확진한다.

촬영 부위와 촬영법도 다양해지고 있다. 특정 부위만 촬영하는 ‘국소압박촬영’이나 유방과 유방 사이를 촬영하는 ‘계곡촬영’이 대표적이다. 최근에는 이상 징후가 발견되면 자동으로 암 발생 부위가 표시되는 CAD(computer-aided detection)법도 있으며 ‘토모’라고 불리는 영상 합성법(tomosynthesis)도 있다. 30˚ 범위에서 10~20초 동안 11~20개영상을 촬영한다.

유방에서도 일반적으로 암이 잘 걸리는 부위가 있다. 예를 들면 앞가슴 근육인 대흉근과 유방 사이 2~3cm 부위인데, 이를 밀키웨이(milky way)라고도 부른다. 유방에 암이 생기면 유방의 좌우 대칭이 맞지 않게되는 경우가 있으므로 양쪽 유방 촬영 사진을 비교해보기도 한다. 과거에 촬영한 사진과 최근 사진을 비교해보는 것도 필요하다. 정부는 유방암 조기 검진을 위해 40세 이상 여성은 2년마다 전문의의 진찰뿐만 아니라 유방 촬영을 받도록 권고하고 있다. 이 권고안에 따라 검진을 하더라도 유방암에 걸리는 경우가 있다. 즉, 처음 검진할 때 없었던 암이 다음 검진할 때 발견된다고 해서 간격암(interval cancer)이라고 불린다.

1998년부터 2007년까지 10년 동안 발견된 유방암의 4.9%가 간격암이다. 우리나라의 한 개인 외과에서 7백99명을 대상으로 조사한 결과 39명이 간격암으로 나타난 바 있다. 39명 중 6명은 6~12개월 사이에, 33명은 12~24개월 사이에 33명이 발병했다. 김은아 국립암센터 유방암 전문의는 “미세한 암세포가 촬영될 정도로 발달하기까지 걸리는 시간을 종양 체류 시간(sojourn time)이라고 한다. 폐경 전 여성은 약 1.7년, 폐경 후 여성은 약 3.3년이다. 젊을수록 유방암 진행 속도가 빠르다. 폐경 전 40대 여성이 폐경 후 50대 여성보다 유방암에 잘 걸린다. 전체 유방암 환자 중 가장 많은 3분의 1을 차지하는 연령도 40대다. 40대 이상 여성은 단순한 진찰 외에 반드시 유방 촬영을 하라는 이유가 여기에 있다”라고 강조했다.

<위암>
내시경만으로도 검진과 치료

위암의 조기 검진은 1960년대 X선 형광촬영(Photofluorography)으로 시작되었다. 1970년대 말부터 투시조영촬영(UGIS)법이 개발되어 현재까지 주요 검진 수단으로 자리 잡고 있다.

2000년대로 들어서면서 내시경술(EGD)의 발달로 위암 조기 검진의 정확성이 크게 높아졌다. 내시경도 진화해 최근에는 해상도가 높은 비디오 내시경도 최근 개발되어 암인지 궤양인지 쉽게 판단할 수 있다. 내시경으로도 잘 확인되지 않는 경우가 있는데, 인디고카민(indigo carmine)이라는 용액을 이상 부위에 분사하면 뚜렷하게 확인된다. 이런 내시경의 발달로 위암의 전 단계라고 할 수 있는 용종을 발견하는 사례가 많아졌다. 대장암의 폴립과 같은 작은 종양인데 위암으로 발전할 가능성도 있다. 이를 제거함으로써 위암의 싹을 제거하는 효과를 기대할 수 있다.

위암 전 단계인 용종 제거하면 발병 크게 줄여

선종은 크게 증식성 용종(hyperplastic)과 아데노마(adenoma)로 구분된다. 용종 중 75~90%는 증식성 용종이다. 나머지가 아데노마인데 아데노마가 악성 종양 즉, 암으로 발달할 가능성이 75%로 높은 편이다. 따라서아데노마를 발견하면 내시경 점막절제술(EMR)을 한다. 물론 증식성 용종이 2cm 이상이면 암으로 발달할 가능성이 있으므로 EMR을 한다. 1cm 미만짜리도 암으로 발달했다는 연구 보고도 있으므로 최근에는 1cm 미만인 증식성 용종이 발견되면 1년 내에 다시 내시경 검사를 하는 것이 바람직하다.

위벽은 점막·점막하층·근육층·장막하층·장막등 5개 층으로 이루어져 있는데, 암세포가 점막과 점막하층에 있는 것을 조기 위암이라고 한다. 이런 경우 내시경만으로도 검진은 물론 치료도 가능하다. 그러나 암세포 크기가 5cm 이상이거나 불규칙한 경계선을 나타내고 암세포 내부가 매끈하지 않은 경우라면 전문의와 상담을 통해 외과적 수술 등 최선의 치료법을 찾아야 한다.

점막하층에 종양이 발견되는 경우도 있다. 점막하종양(SMT)이라고 하는데 암은 아니지만 1.2cm 이상에서 암으로 진단되기도 한다. SMT가 1cm 이상인 경우 내시경 초음파(EUS)로 치료할 수 있으며 0.5cm 미만일 경우에는 1년 후 내시경 검사를 다시 하는 것이 좋다.

암세포가 근육층부터 장막까지 뿌리를 내린 진행성 암인 경우는 2기 이상이다. 진행성 암은 심지어 위 외벽을 뚫고 나가 복막까지 번지거나 혈관을 타고 다른 장기나 뼈로 전이되기도 한다. 치료를 받지 않으면 대개 5~6개월 안에 사망한다. 남수연 국립암센터 위암 전문의는 “40세 이상 성인은 2년마다 내시경 검진 또는 투시조영촬영을 하도록 권고하고 있다. 이런 검진으로 위암 전 단계라고 할 수 있는 용종을 발견해 제거하면 위암 발병을 크게 줄일 수 있다”라고 설명했다.

<갑상선암>미세침흡인세포 검사로 확진

갑상선암의 일반적인 검진법은 초음파 검사다. 이 검사로 갑상선암의 60~70%를 발견한다. 이밖에 문진 및 신체 검사, X선 검사, 혈액 검사 방사선 동위원소 전신 촬영 등이 있으며, 필요에 따라서 단층촬영(CT)이나 양전자방출단층촬영(PET)도 한다. 갑상선암의 확진은 갑상선암에서 세포를 뽑아내 확인하는 미세침흡인세포 검사로 한다. 가는 주사침을 사용하므로 마취도 필요 없고 아프지도 않다.

갑상선암의 9~13%는 갑상선 결절(nodule)이 발달한 경우다. 문제는 결절의 크기다. 10mm 이상일 경우는 암으로 발달할 가능성이 큰 만큼 미세침흡인세포 검사로 재확인 위암 검진법의 대표 주자인 위 내시경 검사 장면. 과정을 거친다. 그러나 10mm 미만일 경우도 미세침흡인세포 검사가 필요한가에 대해서는 이견이 분분하다. 10mm 미만의 결절은 대부분 큰 변화를 보이지 않지만 10% 정도는 10mm 이상으로 커지기도 하기 때문이다.

최근 이에 대한 연구 결과를 종합해보면, 초음파 검사 후 악성을 시사하는 소견이 보이면 10mm 미만의 결절이라도 미세침흡인세포 검사를 해야 한다는 것이다. 악성을 시사하는 소견이란 결절이 옆으로 퍼지기보다 앞뒤로 긴 모양이거나 경계면이 불규칙하거나 석회화가 있는 경우다

<전립선암>
정확한 검진은 전문의에게

전립선암 검진은 세 가지를 혼용하는 편이다. 전립선특이항원(PSA)검사, 직장수지 검사(DRE), 초음파 검사(TRUS)다. PSA는 전립선암이 있는지를 확인해주는 ‘종양 표지자’다. 혈액에서 PSA 수치가 4ng/㎖ 이상이면 전립선암을 의심할 필요가 있다. 최근에는 이를 더욱 구체적으로 구분한 연구 결과가 속속 나오고 있다. 이를 종합해보면 PSA 수치가 3~6ng/㎖에서 암 위험도는 34% 정도다. 이 수치가 6~10ng/㎖인 경우는 44%, 10ng/㎖ 이상이면 71%다. 또, 이 수치가 3ng/㎖ 미만으로 낮은 편이라도 연간 증가 속도가 0.75ng/㎖라면 암일 가능성이 크다. 직장수지 검사는 항문에 손가락을 넣어 전립선암 후면을 만져보는 것이다. 조기 암은 작아서 만져지지 않기 때문에 어느 정도 진행된 암을 진단하는 방법이다.

“시중에서 파는 테스트 킷은 상업적인 의료기일 뿐”

PSA 수치가 높거나 직장수지 검사 결과가 의심스러울 경우 전립선 초음파 검사를 한다. 최근에는 컬러 도플러 전립선 초음파 검사(colordoppler TRUS CD-TRUS)를 시행하기도 한다.

추가로 약 10~20% 정도의 암을 좀더 발견할 수 있게 되었지만 특이성(specificity)이 떨어진다. 특이성은 질병이 없다는 것을 확인해주는 능력이다. 따라서 초음파 검사만으로 전립선암을 검진하기에는 무리가 있다. 전립선암 환자들 중에는 자기공명영상(MRI)으로 전립선암을 검진해 달라고 요구하는 사람들이 더러 있다.

그러나 MRI도 단독적으로 전립선암 검진에 사용하지 않는다. 전립선암의 MRI 결과가 전립선 비대증(BPH)과 매우 유사하기 때문이다. MRI는 대부분 전립선암 수술 계획과 치료 방법 결정 등에 사용된다.

정재영 국립암센터 비뇨기종양 전문의는 “일부 환자들은 전립선암을 검사하는 테스트 킷(test kit)을 개인적으로 구입해 사용하기도 한다. 그러나 대다수의 전립선암 전문의들은 상업적인 의료기일 뿐이며 국제적으로 공인된 것은 없으니 정확한 검진을 위해서는 병원을 찾으라고 한다”라고 강조했다.